Podmiot będący wykonawcą / podwykonawcą Krok 1 z 4 25% Wniosek o wydanie upoważnienia dla wykonawców i podwykonawców, do poruszania się po terenie kolejowym zarządzanym przez CARGOTOR Sp. z o.o.Dane podmiotu składającego wniosekNazwa podmiotu*- Wprowadź nazwę podmiotuAdres*- Wprowadź adres siedziby podmiotuNIP*- Wprowadź numer NIPE-mail*- Wprowadź e-mail osoby zgłaszającej wniosek o upoważnienie Telefon*- Wprowadź nr. telefonu osoby zgłaszającej wniosek o upoważnieniePodstawa wydania upoważnienia*- W przypadku wykonawcy nr umowy z CARGOTOR sp. z o.o.; - W przypadku podwykonawcy nr umowy z wykonawcą oraz przedmiot umowy. Dane pracowników dla których ma zostać wydane upoważnienieDla ilu pracowników ma zostać wydane upoważnienie12345678910111213141516171819201. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 1. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 2. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 2. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 3. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 3. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 4. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 4. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 5. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 5. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 6. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 6. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 7. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 7. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 8. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 8. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 9. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 9. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 10. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 10. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 11. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 11. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 12. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 12. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 13. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 13. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 14. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 14. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 15. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 15. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 16. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 16. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 17. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 17. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 18. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 18. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 19. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 19. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 20. PracownikNazwisko i imię*- Wprowadź nazwisko i imię pracownikaStanowisko*- Wprowadź stanowisko pracownikaTermin ważności upoważnienia 20. pracownika- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie Upoważnienie dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowymUpoważnienie dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowym*- Wybierz czy ma zostać wydane upoważnienie dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowym?TakNieNa ile samochodów ma zostać wydane upoważnienieWybierz na ile samochodów ma zostać wydane upoważnienie123451. SamochódNr rejestracyjny samochodu*- Wprowadź Nr rejestracyjny samochoduCel wydania upoważnienia*- Wpisz cel wydania upoważnienia dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowymTeren na który ma być wydany dokument*- Proszę wybrać z poniższej listyCałość terenu SpółkiRejon Przeładunkowy MałaszewiczeTermin ważności upoważnienia 1. samochodu- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 2. SamochódNr rejestracyjny samochodu*- Wprowadź Nr rejestracyjny samochoduCel wydania upoważnienia*- Wpisz cel wydania upoważnienia dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowymTeren na który ma być wydany dokument*- Proszę wybrać z poniższej listyCałość terenu SpółkiRejon Przeładunkowy MałaszewiczeTermin ważności upoważnienia 2. samochodu- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie 3. SamochódNr rejestracyjny samochodu*- Wprowadź Nr rejestracyjny samochoduCel wydania upoważnienia*- Wpisz cel wydania upoważnienia dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowymTeren na który ma być wydany dokument*- Proszę wybrać z poniższej listyCałość terenu SpółkiRejon Przeładunkowy MałaszewiczeTermin ważności upoważnienia 3. samochodu- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 4. SamochódNr rejestracyjny samochodu*- Wprowadź Nr rejestracyjny samochoduTeren na który ma być wydany dokument*- Proszę wybrać z poniższej listyCałość terenu SpółkiRejon Przeładunkowy MałaszewiczeCel wydania upoważnienia*- Wpisz cel wydania upoważnienia dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowymTeren na który ma być wydany dokument*- Proszę wybrać z poniższej listyCałość terenu SpółkiRejon Przeładunkowy MałaszewiczeTermin ważności upoważnienia 4. samochodu- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie 5. SamochódNr rejestracyjny samochodu*- Wprowadź Nr rejestracyjny samochoduCel wydania upoważnienia*- Wpisz cel wydania upoważnienia dla pojazdu na poruszanie się po terenie kolejowymTeren na który ma być wydany dokument*- Proszę wybrać z poniższej listyCałość terenu SpółkiRejon Przeładunkowy MałaszewiczeTermin ważności upoważnienia 5. samochodu- Wybierz termin ważnosci upoważnieniaTerminowy - (proszę wybrać z kalendarza termin końca umowy)Od*- Wybierz z kalendarza od kiedy ma obowiązywać upoważnienie Do*- Wybierz z kalendarza do kiedy ma obowiązywać upoważnienie *Oświadczenia 1. Czy pracownicy, których dotyczy poniższy wniosek zostali przeszkoleni przez pracodawcę z zakresu bhp poruszania się i wykonywania prac na terenie kolejowym?TakNie*1.1 Oświadczam, że pracownicy Spółki zostali dowodnie z zgodnie wykazami przechowywanymi w dokumentacji podmiotu poinformowani o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia przez pracownika służby bhp podczas poruszania się po terenie kolejowym oraz podczas wykonywania prac na terenie kolejowym. 2. Oświadczam, że pracownicy których dotyczy niniejszy wniosek zostali dopuszczeni przez lekarza medycyny pracy do poruszania się i wykonywania pracy na terenie kolejowym. 3. Zobowiązuje się do przekazania pracownikom oświadczeń zgodnych z Załącznikiem nr 5 do Instrukcji TO-02: „Zasady wstępu na teren kolejowy zarządzany przez CARGOTOR sp. z o.o. 4. Zobowiązuje się do niezwłocznego pisemnego poinformowania CARGOTOR sp. z o.o. o wygaśnięciu prawa do posługiwania się przez pracownika wydanym upoważnieniem. 5. Oświadczam, iż osoba wypełniająca niniejszy wniosek jest upoważniona i należycie umocowana do reprezentowania podmiotu składającego wniosek (dokument potwierdzający umocowanie zostanie przedłożony CARGOTOR Sp. z o.o. bezzwłocznie na każde wezwanie). Wydrukuj oświadczenia Akceptuję *1.1 Oświadczam, że pracownicy, których dotyczy niniejszy wniosek przed rozpoczęciem świadczenia usługi zostaną dowodnie poinformowani o zagrożeniach dla bezpieczeństwa i zdrowia przez pracownika służby bhp podczas poruszania się po terenie kolejowym oraz podczas wykonywania prac na terenie kolejowym. 2. Oświadczam, że pracownicy których dotyczy niniejszy wniosek zostali dopuszczeni przez lekarza medycyny pracy do poruszania się i wykonywania pracy na terenie kolejowym. 3. Zobowiązuje się do przekazania pracownikom oświadczeń zgodnych z Załącznikiem nr 5 do Instrukcji TO-02: „Zasady wstępu na teren kolejowy zarządzany przez CARGOTOR sp. z o.o. 4. Zobowiązuje się do niezwłocznego pisemnego poinformowania CARGOTOR sp. z o.o. o wygaśnięciu prawa do posługiwania się przez pracownika wydanym upoważnieniem. 5. Oświadczam, iż osoba wypełniająca niniejszy wniosek jest upoważniona i należycie umocowana do reprezentowania podmiotu składającego wniosek (dokument potwierdzający umocowanie zostanie przedłożony CARGOTOR Sp. z o.o. bezzwłocznie na każde wezwanie). Wydrukuj oświadczenia Akceptuję
ul. Lubelska 13
Skontaktuj się z Nami
KRS: 0000484401